当社製品の貸出しのお問い合わせ専用フォームです。
イベント向けの貸出し、ご購入検討用の貸出しのどちらかをご選択のうえ、ご記入ください。

  1. ご入力
  2. 入力内容の
    ご確認
  3. 送信完了

貸出しに関する情報

モデルの送付先必須
モデルが必要な日程必須

お届け日

~返却発送日

ご希望のモデルの数必須

Cadio Model E.V.

半角数字でご記入ください。

正常心4弁モデル

半角数字でご記入ください。

先天性小児心疾患モデル
心室中隔欠損 / VSD

(赤モデル)

半角数字でご記入ください。

先天性小児心疾患モデル
心室中隔欠損 / ASD

(赤モデル)

半角数字でご記入ください。

先天性小児心疾患モデル
修正大血管転位+心室中隔欠損 /ccTGA+VSD

(赤モデル)

半角数字でご記入ください。

先天性小児心疾患モデル
ファロー四徴症 / TOF

(赤モデル)

半角数字でご記入ください。

その他ご連絡事項任意

お客様の情報

会社名 / 施設名必須
部署名任意
氏名必須
フリガナ任意
メールアドレス必須
電話番号必須
住所任意
個人情報の取扱規定必須

当社のプライバシーポリシーに基づいた個人情報の取り扱いに同意される方は、
ボタンにチェックいただき、以下の「入力内容のご確認」をクリックしてください。